Actualizado octubre 27 – 2026
Publicado julio 22 – 2021
10 desafíos para la seguridad del paciente
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Si diez pacientes ingresan hoy a una institución sanitaria, al menos uno de ellos sufrirá las consecuencias de problemas de seguridad en la atención. ¿Qué estrategias utilizar para disminuir estos eventos y mejorar la calidad y rentabilidad de la institución?
Se estima que el diez por ciento de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de afectación durante la atención médica y tres millones mueren como consecuencia de estas fallas[1]. Algunos de los eventos adversos más frecuentes ocurren por errores en el diagnóstico y en el suministro de medicinas, caídas, infecciones asociadas a la atención sanitaria, complicaciones quirúrgicas o inyecciones mal puestas. La incidencia de problemas de seguridad en la atención hospitalaria varía de acuerdo con la región y el nivel del hospital. Según la Organización Mundial de la Salud, OMS, en los países de ingresos medianos y bajos, cuatro de cada 100 personas mueren por este motivo.
Es probable que solo una pequeña parte de estos problemas quede bien documentada y haga parte de las estadísticas.
A más riesgos, más seguridad
Los riesgos que ocurren en la práctica médica son múltiples y habituales. Para minimizarlos es necesario conocer los factores latentes que ayudan al error humano.
Según la OMS, más de la mitad de estos eventos podrían prevenirse. ¿Qué impide que en efecto en los hospitales se procure el menor daño posible a los pacientes? ¿Por qué la actividad sanitaria continúa mostrando casos adversos en lugar de prevenir y minimizar el daño?
Las respuestas deben aludir en primer lugar al riesgo implícito en la atención sanitaria. Existe un flujo continuo de riesgos. Por ejemplo, podrían evitarse muchas infecciones asociadas a la atención sanitaria si al hospital asistieran menos pacientes adultos, pero esa no es una solución plausible. Podrían evitarse muchas infecciones en sitio quirúrgico si se realizaran menos intervenciones “sucias”, pero esa no es una salida lógica.
Ahora, ¿qué evitaría que los adultos mayores adquirieran una infección durante su permanencia en la institución sanitaria? ¿Qué evitaría que se produjera una ISQ aún en cirugías “sucias”? ¿Cómo evitar que procedimientos rutinarios terminen en un evento catastrófico?
Estos riesgos pueden aparecer en diferentes momentos de la atención: durante la administración de medicamentos, la identificación del paciente, los procedimientos diagnósticos, las intervenciones quirúrgicas o la recuperación posterior.
Por eso, mejorar la seguridad exige una visión integral que combine el desempeño de los profesionales, la organización institucional, la tecnología y los insumos utilizados en cada procedimiento.
Si se conoce el problema es posible hallar una solución acorde. Si en las instituciones de salud hay un continuo riesgo, entonces debe procurarse una continua seguridad.
10 desafíos para la seguridad del paciente
Para llamar la atención sobre las soluciones, exponemos diez situaciones comunes en las instituciones sanitarias que ponen en riesgo a los pacientes:
Se ha detectado que los eventos adversos no suelen anotarse en las historias clínicas. Por lo tanto, la institución puede estar viviendo un gran problema de calidad y de morbi-mortalidad sin tener evidencias en sus indicadores. Estudios recientes han demostrado que la notificación de incidentes captura aproximadamente el 6% de los errores encontrados al hacer la revisión retrospectiva del historial del paciente[2].
Los sistemas de notificación de incidentes, el seguimiento de indicadores y la revisión de los resultados clínicos permiten reconocer patrones de riesgo, detectar fallas y establecer prioridades de intervención.
Disponer de un sistema ordenado de notificación de eventos adversos se correlaciona con la cultura de seguridad del paciente, porque lo que se mide, se mejora.
El temor a las sanciones, las críticas o las consecuencias legales puede dificultar la comunicación de los incidentes.
Sin embargo, las experiencias para implementar un programa de divulgación de eventos adversos a los pacientes dan cuenta de una reacción más positiva que negativa en el equipo y en la salud mental de los profesionales.
Una cultura de seguridad promueve la notificación oportuna, el análisis de las causas y el aprendizaje institucional. Esto no elimina la responsabilidad profesional, pero permite distinguir entre errores involuntarios, fallas del sistema y conductas que requieren nuevas medidas.
El objetivo es corregir las condiciones que favorecen el daño y evitar que los mismos problemas se repitan.
El error humano se asume como uno de los fundamentos de la seguridad del paciente: ocurre y seguirá ocurriendo. La pregunta correcta para corregir estos problemas es esta: qué falló. Las respuestas van a ser variadas: los dispositivos médicos disponibles, la mala comunicación del equipo de trabajo, los malos hábitos del paciente, el cansancio, la inexperiencia o la falta de atención del profesional a cargo.
El riesgo puede ser controlado en la medida en que estos casos sean conocidos y constituyan material de aprendizaje y soluciones efectivas. En este análisis no se indagará por el culpable sino por las causas del error.
Así, se irá creando un clima de confianza para poder notificar las fallas y aplicar las soluciones que nos lleven a mejorar la seguridad del paciente.
Una pobre comunicación entre los médicos, enfermeras y paramédicos contribuye a aumentar el riesgo de los pacientes. Así mismo, el ingreso permanente de nuevo personal, que obliga al equipo a estar siempre en curva de aprendizaje.
La seguridad del paciente depende de la coordinación del equipo que lo atiende. Por ejemplo, los relevos de turno, las entregas de información, la confirmación de instrucciones y la comunicación de cambios clínicos deben realizarse de forma estructurada. Esto funciona cada vez mejor si se gestiona la interacción entre los miembros del personal, la estabilidad laboral para disponer de equipos expertos y la capacitación con mejores técnicas de formación.
Una comunicación efectiva permite detectar riesgos antes de que se conviertan en incidentes y facilita la respuesta coordinada ante situaciones imprevistas.
El factor humano es clave tanto individual como colectivamente. Si bien el error puede originarse en la decisión de un profesional, el resto del equipo debe estar en capacidad de detener el daño.
Se ha detectado que la deficiencia en la implementación de listas de chequeos y protocolos aumenta los riesgos para el paciente.
Por el contrario, se ha evidenciado que las listas de chequeo son soluciones técnicas que bien usadas producen buenos resultados. Todo el equipo debe participar activamente, resolver las discrepancias y utilizar la lista como herramienta de comunicación, no como un simple requisito documental.
Los protocolos deben definir los insumos requeridos, las condiciones de uso y las medidas que deben adoptarse cuando se identifica una desviación.
La actitud positiva del personal es clave: se requiere aceptar el cambio, creer en la seguridad del paciente y sentirse seguro al implementar el protocolo.
En las instituciones es usual el ingreso de personas referenciadas o que han logrado un buen impacto en la entrevista de trabajo.
Sin embargo, hoy la selección del personal exige validar las habilidades y competencias.
Además, las instituciones necesitan capacitar a sus equipos permanentemente y con buenas técnicas de aprendizaje en procedimientos clínicos, respuesta ante emergencias, prevención de infecciones, manejo de equipos y uso correcto de los insumos y de elementos de protección, entre otros.
Las labores en el ambiente sanitario requieren concentración, pero, al mismo tiempo, son comunes los factores de distracción.
Una solución es eliminar esos momentos o procesos que provocan la pérdida de concentración. Por ejemplo, quien suministra medicamentos ¿debe poder dedicarse exclusivamente a esta tarea?
Disponer de personal suficiente para la atención de los pacientes es ideal para poder acompañar bien al paciente en todo momento.
Durante una jornada pueden ocurrir muchas situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente: hemorragias, reacciones adversas, complicaciones anestésicas y otros acontecimientos inesperados.
La práctica médica tiene uno de los mejores sistemas de aprendizaje humano: la exposición en vivo y en directo al tratamiento del paciente. Aun así, los simuladores -al estilo de la aviación- han ingresado a la formación de los profesionales.
La preparación también implica anticipar las necesidades de materiales, disponer de los insumos apropiados y establecer procedimientos claros para responder a una emergencia.
Es usual que no se tenga en cuenta al paciente para mejorar las condiciones de seguridad. Los profesionales pueden estimar que el paciente carece de formación o no acepta su condición de salud; los pacientes pueden sentirse intimidados a participar en el proceso; el sistema promueve la autoridad del médico, no permite que se dedique mucho tiempo al paciente y establece patrones en las relaciones paciente-cuidador.
No obstante, el paciente puede contribuir a una atención más segura cuando recibe información comprensible y tiene oportunidades reales de expresar sus dudas.
Confirmar su identidad, comunicar la verdad, informar sobre medicamentos y antecedentes relevantes y comprender las indicaciones posteriores son acciones que ayudan a reducir determinados riesgos.
Ahora bien, la participación del paciente complementa y nunca reemplaza la responsabilidad del equipo sanitario y de la institución de establecer procesos seguros.
Las decisiones administrativas influyen en la seguridad de los pacientes. No disponer de herramientas tecnológicas, insumos y dispositivos médicos efectivos, tener que dar de alta antes de tiempo o negar un examen de diagnóstico, por ejemplo, son situaciones que provocan frustración entre los profesionales que buscan alta calidad en la atención a sus pacientes.
La cultura de la seguridad requiere cambio de paradigma. Por ejemplo, una buena gestión de insumos ayuda a que los profesionales trabajen con productos adecuados y a que los protocolos de seguridad puedan cumplirse de forma consistente; las decisiones de compra no basadas en precio sino en la calidad, requerimiento del procedimiento, necesidades de almacenamiento, costos asociados al reprocesamiento y gestión de los residuos, ayudan a que la prevención sea un ejercicio más rentable para la institución y que ese esfuerzo será reconocido por los pacientes y profesionales de la salud al preferirlos y calificarlos.
Conclusión
La seguridad del paciente requiere crear equipos consolidados y expertos, capaces de reconocer un error y corregirlo a tiempo o de analizarlo sin señalar culpables es la ruta hacia la cultura de seguridad. Un ambiente seguro depende también del paciente, los insumos y las decisiones administrativas que procuran minimizar riesgos.
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Por Katy Schuth B. – Redactora
