¿Qué es más costo-efectivo: prevenir o curar?
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El clásico dilema «prevenir o curar» es en realidad un tema apasionante en la salud. Tiene que ver con la práctica médica, con el principio de «la salud es lo primero», con la vocación clara de “no hacer daño” y, también, con la ética. Si es posible prevenir, se plantean algunos, ¿por qué no hacerlo? Pareciera que dejar de prevenir una enfermedad no debería ser una opción válida, sin embargo, la realidad es un poco más compleja.
En efecto, aunque el tema se trata en foros, congresos y es parte de la agenda de salud pública en todo el mundo, no hay acuerdos. Se acepta que la prevención debiese ser la norma, porque es “lo mejor”, lo más económico para cualquier sistema de salud. Sin embargo, esa afirmación no siempre se confirma en estudios.
Evaluar los costos de prevenir
“Los estudios han concluido que la prevención de enfermedades puede, en algunos casos, ahorrar dinero, pero en otros casos puede aumentar los costos de atención médica”, afirma Russell LB en el trabajo investigativo para intentar una comprensión del control del gasto médico vía prevención(1).
Los casos que se han estudiado revelan que:
Como se observa, la medición del ahorro está relacionada tanto con los beneficios para la salud como los costos. La prevención resulta razonable siempre y cuando disminuya los costos del manejo de la enfermedad para el sistema de salud y otorgue beneficios en salud para las personas. Esa podría ser la base más clara para la definición de políticas de salud pública.
¿Sucede igual en los centros hospitalarios?
La prevención en los hospitales
En las instituciones de salud se presenta también el dilema. La pregunta es hasta dónde es posible prevenir las infecciones asociadas a la atención sanitaria, IAAS, y, al mismo tiempo, mejorar los resultados para el paciente y para el hospital.
En la historia de la medicina solo existe un caso comprobado del control de una infección: la viruela. ¿Podemos entonces esperar que las infecciones intrahospitalarias sean eliminadas?
Se puede afirmar que existe certeza de que desear informes epidemiológicos de cero infecciones nosocomiales no es una expectativa realista. Existen condiciones que no hacen posible la prevención de todas las IAAS.
No obstante, la comunidad médica del mundo se preocupa por las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Por un lado, su incidencia es alta, son causa frecuente de morbi-mortilidad, lo cual resulta una contradicción ética: los pacientes asisten para ser sanados y su situación empeora durante la atención que reciben. De otro lado, los costos del manejo de las infecciones son ahora más notorios y, los protocolos para prevenir infecciones son efectivos, pero se acepta que no siempre se cumplen.
Tal vez esa sea la causa para que las investigaciones a nivel mundial afirmen que la mayoría de las infecciones intrahospitalarias son prevenibles.
Con la ciencia actual de prevención de infecciones, quizás hasta el 70% de las IAAS son potencialmente prevenibles cuando las medidas basadas en la evidencia se aplican de manera efectiva”.
En ese orden de ideas, solo un 30% de las IAAS no es prevenible porque las infecciones ocurren cuando se aplican todos los protocolos y aun así no es posible evitarlas.
Muchas de las soluciones conocidas para la prevención de infecciones son sencillas y de bajo costo: la higiene de manos, el baño con clorhexidina, el uso de batas y guantes desechables, la limpieza de superficies y las listas de verificación de los procedimientos más comunes. Se afirma que es posible reducir las IAAS así:
Infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central:
hasta 65–70%
Infección asociada a catéter – urinario:
hasta 65–70%
Neumonía asociada al ventilador:
hasta 55%
Infección en sitio quirúrgico:
hasta 55%
¿Se justifica hacer esfuerzos para lograr esa reducción?
Existen estudios que analizan la eficiencia de las medidas de control y estiman que las infecciones nosocomiales elevan significativamente el costo del manejo de la enfermedad.
De hecho, Broex et al. demostraron que en los hospitales europeos los pacientes que desarrollan una ISQ constituyen una carga económica aproximadamente el doble de la de los pacientes que no desarrollan una ISQ.
(2)
El aumento en el costo del manejo de una infección adquirida en el hospital se explica por los mayores días de hospitalización, las pruebas diagnósticas y el tratamiento, que en ocasiones incluye una nueva intervención quirúrgica. Si bien ese gasto puede no representar una pérdida para la institución, porque lo absorben el sistema de salud o el paciente, la infección sí ocasiona pérdidas económicas por:
Los problemas de ineficiencia que provocan las infecciones intrahospitalarias podrían resolverse con soluciones más costo-efectivas.
Inversión en prevención
Gran parte de la dificultad de controlar las IAAS resulta de las mediciones que se realizan. Por ejemplo, un paciente que ha sido dado de alta y regresa por una infección no siempre es catalogado como una infección asociada a la atención previa que recibió. Así mismo, sucede que se sobre diagnostican las IAAS al no poder determinar la enfermedad del paciente. Ambos casos, ponen en duda las cifras reales sobre las IAAS.
Lo primero será entonces un análisis real de la incidencia de las infecciones en la institución para poder determinar en qué se justifica prevenir. Lo segundo, el diseño de un plan de prevención con el apoyo de los líderes administrativos y científicos. El éxito depende de poder trasladar el conocimiento científico existente a la práctica y poder determinar qué tanto valor genera un cambio en los protocolos. Si se quisiera reducir la infección urinaria y eso implicara comenzar a comprar paquetes diseñados para el procedimiento o recordatorios electrónicos para el reconocimiento y la interrupción del catéter, la evaluación debería responder si se justifica elevar el costo de las compras por los beneficios económicos de reducir esa infección.
En general, sucede así para muchas de las infecciones que se analizan. Los costos de las soluciones pueden ser mayores, pero son costo-efectivos, es decir, son más rentables que no implementar dichas soluciones.
Por ejemplo, los paquetes quirúrgicos o set de procedimientos. Si se analiza el costo del paquete o set vs la compra individual de cada insumo o dispositivo es posible que a simple vista se asuma que podría ser mayor el desembolso, sin embargo, comprar un paquete completo y listo para usar significa también ahorro en tiempos en apertura y armado, y disminución del desperdicio. Además, la evaluación debe completarse con el costo de oportunidad que está asumiendo al disminuir la capacidad de recibir nuevos pacientes, realizar más cirugías nuevas y dedicar menos recursos al manejo de las infecciones.
La revisión debe enfocarse en entender cuáles son los riesgos que son susceptibles de ser modificados para evitar la infección. Estas son algunas soluciones que ya han mostrado sus efectos en una mejor calidad en la atención sanitaria en hospitales:
| Infección intrahospitalaria | Alternativa de inversión costo-efectiva |
| De vías urinarias | Higiene manos + asepsia zona genital + guantes estériles + gasa estéril campo + técnica + control del tiempo. |
| De torrente sanguíneo | Higiene de manos + asepsia + compresas + Set para paso de catéter (bata, campo con fenestración, guantes estériles) |
| De neumonía asociada a ventilación mecánica | Higiene bucal con clorhexidina. |
| De ISQ | Higiene de manos + cuidado de la piel del paciente + técnica de asepsia + profilaxis antibiótica + paquetes quirúrgicos de uso único con campos quirúrgicos y batas estériles y con elementos complementarios, diseñados para cada tipo de cirugía, que controlen los fluidos corporales, aumentando la seguridad para el profesional de la salud y para el paciente. |
| De infección respiratoria en personal de salud | EPP (mascarilla, gafas, guantes, batas de aislamiento), porque aíslan al personal de salud de las fuentes de contaminación. |
| Contaminación por residuos | Recipientes y separación de desechos adecuada para manejar mejor los residuos peligrosos. |
Las soluciones costo-efectivas podrán ser observadas rápidamente si están basadas en evidencias. La reducción de pacientes con infecciones nosocomiales deberá elevar la rotación cama, disminuir el consumo de antibióticos, permitir más cirugías, y, reducir el número de enfermedades y muertes.
Así mismo, se podrán tomar decisiones sobre equipos de alta tecnología. Por ejemplo, un nuevo equipo de diagnóstico es una gran inversión, que se justifica por el aporte a una mejor salud y un uso eficiente de los recursos.
La respuesta a cuánto invertir en prevención es de cada institución, porque la relación costo-beneficio dependerá de la prevalencia de las infecciones en cada hospital, el compromiso con la salud de la comunidad que atiende y los costos del manejo de las IAAS.
Conclusión
El antiguo dilema de qué es mejor prevenir o curar se resuelve al evaluar los beneficios para la población y para la institución o sistema de salud. Se trata de medir el costo, el impacto en la rentabilidad y en la salud. Este criterio se aplica para definir las políticas sanitarias y para decidir en los hospitales qué cambios son costo-efectivos en la prevención de infecciones. Por ello se recomienda a las instituciones de salud proteger y prevenir infecciones para evitar mayores costos al sistema de salud y a los pacientes.
(1) Russell LB. El potencial de la prevención para frenar el crecimiento del gasto médico. Washington, DC: National Coalition on Health Care, octubre de 2007.
(2) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670117301354
J.M. Badia, A.L. Casey, N. Petrosillo, P.M. Hudson, S.A. Mitchell, C. Crosby, Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries, Journal of Hospital Infection, Volume 96, Issue 1, 2017, Pages 1-15, ISSN 0195-6701
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670117301354
Por Katy Schuth B. – Redactora
