Individualizar el riesgo del paciente
para reducir las ISQ
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Desde hace años, las valoraciones individuales de riesgos de los pacientes quirúrgicos han contribuido a mejorar los resultados de las cirugías. El conocimiento que se ha adquirido de los riesgos preoperatorios y postoperatorios, como suspender el alcohol y el tabaco, el ejercicio, la nutrición y los antibióticos, las técnicas de anestesia, el manejo de líquidos, las cirugías menos invasivas, los protocolos de higiene y las revisiones periódicas, han optimizado las condiciones del paciente, aumentando la protección y, en consecuencia, disminuyendo los problemas.
Sin embargo, el riesgo de las infecciones en sitio quirúrgico, ISQ, sigue siendo alto.
Se estima que en el mundo entre el 2-5% de los pacientes que reciben algún procedimiento quirúrgico tienen una infección como consecuencia de la atención sanitaria. En los países de bajos y medianos ingresos, el número de pacientes puede ascender a casi el 30%.
¿Podemos cambiar esta realidad? ¿Será posible utilizar los mismos modelos predictivos de riesgos individuales para prevenir ISQ?
Qué es el riesgo individual en salud
El Plan Decenal de Salud Pública de Colombia, publicado en junio de 2018,(1) define el riesgo en salud como:
«La probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubieran podido evitarse.»
Existen dos clases de riesgos: el primario, cuando se trata de la probabilidad de una nueva enfermedad y técnico cuando la probabilidad de la enfermedad sucede por fallas en la atención sanitaria que generan una mayor carga de mortalidad y discapacidad. Los planes de gestión del riesgo en salud aluden a la necesidad de comprender estos conceptos y a analizar qué determina el riesgo para poder identificarlo, prevenirlo, mitigarlo y superarlo.
Imaginemos un evento. Supongamos que Juana y Luis van camino al hospital. Son hermanos, mayores de 75 años, ambos tienen diabetes, toman licor, comen frugalmente, y diariamente controlan la hipertensión con Losartán. Van un poco afanados porque Juana debe llegar a tiempo para ingresar al quirófano para un reemplazo de cadera. En el trayecto sufren un accidente. Juana presenta varias heridas en los brazos y abdomen sin importancia y Luis entra a urgencias con un trauma en zona abdominal que requerirá cirugía.
¿Tienen estos dos hermanos los mismos riesgos?
Ambos tienen la misma historia familiar, iguales factores biológicos y edades similares. La cirugía de Juana estaba programada desde hace meses y ella se había preparado más o menos bien. Luis, no. Juana tendrá una cirugía de ortopedia con alto volumen de sangrado, Luis de tracto digestivo, con alto volumen de fluidos y microorganismos patógenos. Al individualizar el riesgo de cada uno y el tipo de cirugía que tendrán, los riesgos de Juana y Luis resultan diferentes. ¿Qué medidas de protección se tomarán en cada uno de estos casos?
Supongamos ahora que estos hermanos recibirán el mismo tratamiento. En el accidente Luis sufrió una fractura de pelvis y necesitará un reemplazo de cadera. Curiosamente, ambos hermanos entrarán el mismo día a cirugía, la misma técnica, el mismo equipo de profesionales. ¿Serán iguales los resultados?
La atención a los detalles
Durante el proceso quirúrgico, los especialistas se enfrentan a factores endógenos, de los cuales algunos son controlables y otros no lo son; y a factores externos, que sí suelen ser controlables. Diversas investigaciones determinan como factores de alto riesgo de infecciones la edad, las enfermedades crónicas, el tabaquismo, la mala nutrición y la inmunodepresión. También, la normotermia, la técnica y duración de la intervención quirúrgica, las prótesis y el volumen de fluidos corporales del paciente. Finalmente, se afirma que los fallos en los protocolos médicos de asepsia son causal importante de ISQ. El riesgo para el paciente es alto, más aún si los factores que pueden ser controlados no lo están siendo.
El análisis del riesgo debe conducir a entender qué provoca la infección. La respuesta es compleja porque es multicausal. Sin embargo, sí es posible actuar frente al riesgo de carga bacteriana. Es probable que el patógeno esté presente en el ambiente, en los equipos, en la piel del profesional médico, en el organismo del paciente, pero, si no hay contacto con la herida quirúrgica, el riesgo disminuye.
De acuerdo con el doctor Juan Carlos Martínez G(2)., el éxito de la gestión del riesgo está en los detalles.
Por ejemplo, la piel, tanto de pacientes como de los profesionales de la salud en quirófano, es responsable de por lo menos la mitad de las infecciones. Sucede cuando la sangre y otros líquidos de precaución universal salen por la herida, transitan por la piel (donde hay una gran carga microbiana imposible de esterilizar al 100%) y reingresan a la herida o a otra solución de continuidad en el cuerpo del paciente. Un adecuado manejo a este factor de riesgo podría producir una alta reducción de ISQ. Por ejemplo, tener un adecuado control de los fluidos con campos quirúrgicos y sábanas absorbentes y/o impermeables -de uso único-, es clave para evitar infecciones; así como el baño del paciente antes de la cirugía; la desinfección del sitio quirúrgico con sustancias base alcohol. De igual forma, aislar los fluidos de los profesionales de la salud es esencial para prevenir infecciones. Los microorganismos alojados en nariz, boca, manos y pelo pueden infectar la herida quirúrgica. Es indispensable el uso correcto de los elementos de protección personal como gorros, guantes, mascarillas, batas, polainas.
Al analizar los riesgos de Juana y Luis, el ejemplo que hemos imaginado, la evaluación podría desembocar en un cambio en el plan para reducir el riesgo de uno de los hermanos: modificar la técnica anestésica, la optimización hemodinámica, la profilaxis y los dispositivos a usar. La toma de decisiones está orientada a valorar la amenaza, los posibles efectos secundarios y el éxito esperado de la técnica quirúrgica.
Es entonces necesario evaluar las consecuencias de los distintos factores de riesgo en la carga de morbilidad y, luego, observar los efectos de las decisiones que se toman para modificar las estrategias que buscan disminuir el riesgo. ¿Es muy alto el riesgo para la salud? ¿Es muy costoso el manejo de la infección cuando se presenta? ¿La solución para prevenir la infección es costo-efectiva?
Beneficios de aumentar la protección al paciente
En el estudio conocido como La investigación nacional confidencial sobre muertes perioperatorias se encontró un “bache”, una proporción importante en la calificación que los cirujanos percibieron sobre el aumento del riesgo de sus pacientes. En el 66% de los casos de pacientes que murieron como consecuencia de una ISQ, se identificaron los riesgos; es decir, en el 44% no se identificaron las alarmas.(3)
Sin duda, hay un alto costo en morbi-mortalidad cuando se analizan las infecciones en sitio quirúrgico.
Según la Organización Mundial de la Salud,
«Para prevenir las enfermedades y los traumatismos, es fundamental dedicar atención preferente a los riesgos para la salud»(4).
Dice también la OMS en el Informe de Salud 2002, que para fijar las prioridades en las estrategias de reducción del riesgo se deben revisar tres aspectos: la magnitud de la amenaza, la disponibilidad de soluciones costo-eficaces y las preferencias de la sociedad. Claramente, está definiendo el manejo de los riesgos para grupos de personas, pero, estas consideraciones podrían aplicarse al riesgo individual.
El costo de las infecciones en sitio quirúrgico es un tema de preocupación para los equipos científicos y administrativos de las instituciones de salud. En Colombia, para citar solo un caso importante en Latinoamérica, los hospitales deben asumir los costos de tratamiento de las ISQ porque el sistema de salud ya no lo hace. Un paciente infectado requiere más días de hospitalización, el 60% de los casos pueden requerir UCI, muchos suponen nuevas cirugías, antibióticos y más trabajo para el personal de salud.
Las infecciones nosocomiales provocan pérdidas.
Las soluciones, no.
En general, puede afirmarse que elevar el nivel de protección del paciente puede suponer mayores costos, como la adquisición de dispositivos de alta tecnología, guantes de mejores características, equipos de aire acondicionado, paquetes quirúrgicos de uso único, batas quirúrgicas desechables o de uso único, elementos de protección personal de buena calidad, antibióticos y antisépticos base alcohol.
Sin embargo, el aparente mayor costo significa en realidad una ganancia para la institución. La evaluación del riesgo individual del paciente debe llevar a una disminución de los costos de salud por una reducción de los costos de tratamientos de infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Cada institución debe hacer un diagnóstico de sus riesgos y establecer sus estrategia para prevenir las ISQ, analizando, entre otros, los dispositivos y los protocolos institucionales para proceder a la elaboración de un plan de ejecución, vigilancia y control de cada protocolo.
Conclusión
La evaluación individual del riesgo puede ser una alternativa para disminuir las infecciones en sitio quirúrgico, porque se analizan los factores que causan la infección, se valora la amenaza y se pueden modificar las decisiones para mejorar la protección al paciente. La disminución del riesgo tiene un impacto positivo en los resultados en la salud de los pacientes, las finanzas de la institución y la satisfacción de los usuarios.
(1) GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO EN SALUD Perspectiva desde el Aseguramiento en el contexto de la Política de Atención Integral en Salud. P. 14 Puede verse en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/girs-prespectiva-desde-aseguramiento.pdf
(2) Simposio de Seguridad Clínica, 10 junio de 2021, Grupo Quirón
(3) Boyd, O., Jackson, N. Clinical review: How is risk defined in high-risk surgical patient management?. Crit Care 9, 390 (2005). https://doi.org/10.1186/cc3057
(4) Informe Mundial de la Salud, 2002 / Definición y evaluación de los riesgos para la salud. Puede verse en: https://www.who.int/whr/2002/en/Chapter2S.pdf
Por Katy Schuth B. – Redactora